Medicare Oszustwo to przemysł wielomiliardowy
Spisu treści:
Wyobraź sobie, że twój lekarz okulista zdiagnozował u ciebie zwyrodnienie plamki żółtej, rzadką chorobę, która może spowodować utratę wzroku.
Postępuj zgodnie z zaleceniami lekarza, aby uzyskać dalsze badania diagnostyczne, laserowe operacje oka i zabiegi, które mogą zwiększyć ryzyko zawału serca.
ReklamaReklama To może być trudne i bolesne, ale zrobisz wszystko, aby zapobiec utracie wzroku.
Wyobraźmy sobie, że kilka miesięcy później ty i ponad 500 pacjentów z dwóch klinik okulistycznych na Florydzie odkrywa, że twój doktor, dr David M. Pon, oszukał Medicare.
"Oszustwo popełnione przez doktora Pon, dobrze wyszkolonego okulistę, było wyjątkowo poważne," prokurator federalny A. Lee Bentley III powiedział w oświadczeniu po tym, jak Pon został skazany za 20 rachunków za oszustwa zdrowotne w zeszłym roku. "Zaszczepił strach w swoich ofiarach, wykonał niepotrzebne, a czasem niebezpieczne procedury medyczne na ich oczach, i poprosił podatników tego kraju, by podnieśli kartę. "
I zarobili 7 milionów dolarów.
Dowiedz się więcej: Kary w Medicare zwiększają opłaty za szpitale, w których znajdują się podatni pacjenci.
ReklamaWykrywanie oszustwa
Ponure oko miało jedną poważną wadę. Podczas gdy mokra zwyrodnienie plamki jest odpowiedzialne za 90 procent prawniczej ślepoty, to odpowiada tylko za 10 procent wszystkich przypadków zwyrodnienia plamki żółtej.
Porównując rekordy bilingowe Pon z danymi innych lekarzy okulistów - proces zwany analizą porównania rówieśników - federalni badacze stwierdzili, że coś jest nie tak w danych.
I jest dużo danych. Medicare widzi około 4 miliony żądań dziennie, więc badacze koncentrują się na lepszych sposobach na przeglądanie tych danych, aby znaleźć oszustwa, marnotrawstwo i inne problemy.
Caryl Brzymialkiewicz, dyrektor ds. Danych w BHP Generalnego Inspektora (OIG), powiedział, że generator porównania rówieśników pomaga spotkać się z odległymi lekarzami, a także wzorce wśród aptek i innych osób, które mogą grać w system.
"Dane mogą nas doprowadzić do kogoś, kto potencjalnie może popełnić oszukańczą działalność, lub nasi detektywi mogą zadzwonić pod numer infolinii, gdzie mogą mieć świadka lub informatora, który im powie, że podejrzewają, że działalność przestępcza ma miejsce, i możemy odrzucić to wbrew danym "- powiedziała w tym miesiącu na podcastie OIG.
ReklamaReklama Między skargami demaskatorów a oceanami danych, badacze są w stanie połączyć kropki w małych i dużych operacjach, które każdego roku wydobywają rząd z miliardów.
Na początku tego miesiąca Departament Sprawiedliwości (DOJ) ogłosił, że przeciwko 301 osobom - w tym lekarzom, pielęgniarkom i innym pracownikom służby zdrowia - postawiono zarzuty karne i cywilne za domniemane fałszywe naliczanie Medicare za ponad 900 milionów dolarów.
Przeczytaj więcej: Więcej "lekarzy medycyny" prześladowanych wśród epidemii opiatów »
OgłoszenieZakres oszustwa
W marcu 2007 r. OIG, DOJ, urzędy amerykańskich adwokatów, Federalne Biuro of Investigation (FBI) i inni utworzyli Medicare Fraud Strike Force.
Od tego czasu obciążono ponad 2 900 oskarżonych, którzy fałszywie rozliczali program Medicare za ponad 8 USD. 9 miliardów.
ReklamaReklama To wciąż niewielki ułamek całego oszustwa w branży medycznej.
Jako że opieka zdrowotna i pomoc społeczna są największymi branżami w Stanach Zjednoczonych, oszustwo jest główną gałęzią przemysłu. Niektórzy eksperci szacują, że może to kosztować podatników setki miliardów dolarów rocznie.
Według Centers for Medicare i Medicaid Services, z 491 miliardów dolarów wydanych na Medicaid w 2014 roku, 17 miliardów dolarów trafiło na oszustwa, marnotrawstwo i nadużycia.
Reklama Medicare wydaje obecnie ponad 600 miliardów dolarów rocznie, zapewniając ubezpieczenie zdrowotne ponad 54 milionom ludzi w wieku 65 lat i starszych.
Ile stracono na oszustwo? Zgadnij.
ReklamaReklama Zarówno Medicare, jak i Medicaid znajdują się na liście "Wysokiego poziomu błędów" Urzędu Zarządzania i Budżetu, ponieważ każdego roku odnotowuje się ponad 750 milionów nieprawidłowych płatności.
Czytaj więcej: Nowe zasady Medicare dotyczące wymiany stawu biodrowego i kolanowego »
Jak trudno jest popełnić oszustwo?
Jednym z największych oszustw finansowych, w tym reklam telewizyjnych do rekrutowania pacjentów Medicare, było dostarczanie elektrycznych skuterów ludziom, którzy ich nie potrzebowali.
Krzesło kosztuje około 900 $, ale Medicare zwróci kwotę do 5 000 $, pozostawiając dużą marżę zysku dla płacących ludzi za rekrutowanie pacjentów i spłatę lekarzy, zgodnie z dochodzeniem Washington Post.
To było zanim ktokolwiek sprawdzał. Teraz są, więc przestępcy przeszli na inne oszustwa.
Teraz najłatwiejszym sposobem na popełnienie oszustwa w opiece zdrowotnej jest po prostu naliczanie opłat za usługi, a nie ich wykonywanie.
Tak dzieje się w większości przypadków oszustwa, zgodnie z raportem Government Accountability Office (GAO) złożonym na początku tego roku. Urząd zbadał 739 przypadków oszustw z 2010 r.
W tych przypadkach fakturowanie za usługi, które nie zostały dostarczone lub te, które nie były niezbędne z medycznego punktu widzenia stanowiły 68 procent wszystkich przypadków.
Inne obejmowały sfałszowanie zapisów, wypłacanie łapówek lub oszukańcze pozyskiwanie substancji kontrolowanych.
W 62 procentach przypadków dostawcy byli współwinni w systemach, a beneficjenci świadomie uczestniczyli w 14 procentach przypadków.
Poszczególni lekarze, kliniki i inne osoby zaangażowane w te programy mogą zebrać miliony dolarów z systemu Medicare, zanim zostaną przyłapani.
Wartość netto Pona, nie licząc jego milionów dolarów w Chinach, została wyceniona na 10 milionów dolarów, jak podaje Orlando Sentinel.
W nowej sprawie o wartości 900 milionów USD, która dotyczyła wielu stron w Stanach Zjednoczonych, domniemane systemy obejmowały łapówki za dostarczanie pacjentom informacji o Medicare za nieuczciwe rachunki, a następnie pranie pieniędzy za pośrednictwem firm zajmujących się powłokami.
Spośród 301 osób zaangażowanych 61 było licencjonowanych lekarzy.
Jeden przypadek w Teksasie dotyczył nielicencjonowanych osób wykonujących świadczenia medyczne i obciążających Medicare tak, jakby wykonywał je lekarz.
Dowiedz się więcej: Najlepsze produkty pomagające osobom starszym w domu »
Polowanie na osoby starsze
Ponieważ Medicare jest dla osób w wieku 65 lat i starszych, oszustwa na dużą skalę zwykle pochodzą od państw o wysokim stężeniu mieszkańców, którzy są starszymi dorosłymi.
Na pierwszym planie jest Floryda, gdzie prawie 20 procent jej mieszkańców ma powyżej 65 lat.
W kwietniu 25 osób w rejonie Miami zostało aresztowanych i oskarżonych o domniemane oszustwo programu Medicare Part D, rządu 120 miliardów dolarów na program leków na receptę.
Oskarżeni zostali oskarżeni o nieuczciwe naliczanie opłat za leki na receptę, które nie trafiły do beneficjentów Medicare.
"Niestety, Południowa Floryda pozostaje punktem zerowym dla tego typu oszustw," Assistant Special Agent in Charge, William J. Maddalena z FBI's Miami Division, powiedział w oświadczeniu.
Niedawny przypadek we wschodnim Michigan polegał na zwabieniu pacjentów, którzy otrzymywali zadośćuczynienie za przejście do kliniki fizykoterapii w celu uzyskania 36 milionów dolarów niepotrzebnych recept na leki takie jak hydromorfon, metadon, demerol, oksykodon i fentanyl.
Sprawa Michigan przyczyniła się nie tylko do oszustwa w Medicare, ale także przyczyniła się do zwiększenia dostępności potężnych środków przeciwbólowych pośród epidemii uzależnienia od opiatów.
Lekarze w całym kraju, którzy należeli do tych "młynów pigułkowych", teraz stają wobec oskarżeń kryminalnych, w tym o defraudację Medicare. Niektóre z nich dotyczą morderstw związanych ze śmiercią pacjentów.
"Chociaż nie jest możliwe dokładne określenie prawdziwych kosztów oszustw w federalnych programach opieki zdrowotnej, oszustwo jest poważnym zagrożeniem dla stabilności programów i zagraża dostępowi do usług opieki zdrowotnej dla milionów Amerykanów", inspektor generalny Daniel Levinson z HHS OIG, powiedział w oświadczeniu.
