Stwardnienie rozsiane: Leczenie ostrych zaostrzeń

Obecnie nie ma lekarstwa na stwardnienie rozsiane (MS), ale dostępne są skuteczne strategie radzenia sobie z chorobą i poprawy ogólnej funkcji. Zarządzanie leczeniem ma dwa główne cele ¹ : łagodzenie objawów w sposób ostry i zapobieganie dalszemu postępowi choroby. Ostre zaostrzenia i leczenie objawowe SM stanowią ważną część postępowania, ponieważ w połączeniu z terapiami modyfikującymi przebieg choroby poprawiają jakość życia pacjentów z SM.

Zarządzanie oddziałem ratunkowym: Interwencje polegają na stabilizowaniu pacjentów zgodnie z zasadami dróg oddechowych, oddychania i krążenia. Zainicjuj opiekę wspomagającą, w razie konieczności środki zapobiegawcze, zidentyfikuj i wyleczyj środki strącające (infekcje, uraz). Pacjenci mogą otrzymywać plazmaferezę, immunoglobulinę IV i duże dawki steroidów w ED lub podczas hospitalizacji.

ReklamaReklama Ostre leczenie w przypadku MS obejmuje:

a.) IV steroidy: wysokie dawki IV steroidów są standardowym leczeniem w ostrym zaostrzeniu SM i okazały się bardziej skuteczne niż doustne sterydy ² . Steroidy zmniejszają stan zapalny związany z procesem demielinizacji i mogą przyspieszyć powrót do zdrowia po ostrym ataku. Najczęściej stosuje się metyloprednizolon (Solu-Medrol), a następnie stożek prednizon. Zalecane dawkowanie IV metyloprednizolonu wynosi 500-1 000 mg / dobę przez cztery dni, do poprawy klinicznej.

b.) Wschodząca plazmafereza ³ : Plazmafereza jest terapeutyczną wymianą osocza. Jest on zarezerwowany dla pacjentów w ostrych epizodach demielinizacji i którzy są oporni na sterydy lub gdy istnieją przeciwwskazania do leczenia sterydami ⁴ . Procedurę przeprowadza się za pomocą maszyny przepływowej, która wymienia osocze pacjenta na roztwór donorowy osocza lub albuminy i zwraca czerwone krwinki pacjentowi. Korzyści mogą potencjalnie wynikać z eliminacji wszystkich czynników immunologicznych (cytokin, przeciwciał). Wpływa również na stosunek i funkcję specyficznego typu limfocytów T regulatorowych mieliny, resetując je i indukując brak reakcji komórek ⁵ .

Objawowe leczenie SM: obejmuje zarówno środki farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne.

Reklama Zaburzenia poznawcze: Jego spadek ma istotny wpływ na jakość życia pacjentów i stosunki społeczne. Pacjenci mogą zgłaszać objawy zaburzenia pamięci, zdolności rozumienia, rozwiązywania problemów lub mowy. Badania kliniczne przeprowadzone z donepezilem (Aricept) nie wykazały poprawy pamięci. Leczenie wspiera się z mową i terapią zajęciową.

Zmęczenie : Jest to jeden z najczęstszych objawów SM, dotykający od 76 do 92% pacjentów z SM, a także jest jednym z najbardziej upośledzających. Zmęczenie może być również efektem ubocznym wielu leków stosowanych w SM, takich jak leki przeciwdrgawkowe, środki zwiotczające mięśnie, środki uspokajające, przeciwbólowe i modulatory immunologiczne.Nie ma zatwierdzonych przez FDA metod leczenia, ale opcje poza etykietą obejmują:

ReklamaReklama

Amantadyna jest lekiem pierwszego rzutu; zalecana dawka wynosi 100 mg doustnie dwa razy na dobę. Wykazano, że amantadyna skutecznie łagodzi zmęczenie u 40% pacjentów z tą skargą ⁶ .
Methylphenidate jest stymulantem zatwierdzonym do leczenia deficytu uwagi. Wadą jest to, że jest substancją kontrolowaną ze względu na możliwość nadużywania. Zalecane dawkowanie wynosi od 10 do 60 mg dziennie, podzielone na dwie lub trzy dawki w ciągu dnia.
Fluoxetine (Prozac) jest dobrym rozwiązaniem dla pacjentów z depresją, ponieważ rozwiązuje oba problemy.
Modafinil (Provigil) jest niestosownym lekiem zatwierdzonym dla narkolepsji i pracowników zmianowych. Wykazano, że jest on pomocny w łagodzeniu zmęczenia u pacjentów z SM. Zalecana dawka to 200 mg raz rano. Armodafinil (Nuvigil) jest formą o dłuższym działaniu i jest inną opcją.
Środki niefarmakologiczne obejmują codzienne okresy odpoczynku, upraszczanie pracy, używanie odzieży chłodzącej i regularne ćwiczenia zgodnie z tolerancją.

Depresja : Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny są lekiem pierwszego rzutu. Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne są drugorzędowe, a ich działanie antycholinergiczne może pomóc pacjentom ze spastycznością pęcherza i przewlekłym bólem.

Spastyczność :

Baklofen (Gablofen, Lioresal) łagodzi skurcze zgięciowe i ból, obrzęk i sztywność mięśni. Miareczkuje się od 10-140 mg / dzień.
Leczenie drugiego rzutu obejmuje benzodiazepiny (Diazepam, Clonazepam), które są dobrym rozwiązaniem dla pacjentów z zaburzeniami snu.
Sól sodowa dantrolenu (Dantrium) działa bezpośrednio na mięśnie szkieletowe, zmniejszając spastyczność; jednak wiąże się ze słabością mięśni i hepatotoksycznością.
Gabapentyna (Neurontin) jest przydatna u pacjentów z współistniejącym bólem neuropatycznym. Miareczkuje się od 300 do 3 600 mg dziennie. Powoduje znaczną sedację i jest drogą opcją.
Tizanidyna (Zanaflex) jest centralnie działającym agonistą alfa-adrenergicznym stosowanym w leczeniu spastyczności. Miareczkuje się od 2 do 32 mg dziennie i powoduje sedację i osłabienie mięśni.
W przypadku przypadków opornych leczenie inwazyjne obejmuje IM toksynę jadu kiełbasianego, blokadę nerwu fenolowego i umieszczenie pompy w pompie baklofenowej dooponowej.

Ból : od 30 do 50% pacjentów z SM będzie odczuwać ból w trakcie ich choroby. Leki przeciwbólowe stanowią 30% leczenia objawowego w przypadku SM ⁷ .

Pierwotny ból: Jest drugorzędny w stosunku do procesu demielinizacji i jest często opisywany jako strzelający lub palący ból. Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne są lekami pierwszego rzutu dla tego rodzaju bólu. Leki przeciwdrgawkowe są lekami drugiego rzutu i obejmują fenytoinę, gabapentynę i karbamazepinę.
Wtórny ból: Jest bólem mięśniowo-szkieletowym spowodowanym niewłaściwym stosowaniem mięśni i stawów dotkniętych spastycznością, upośledzeniem równowagi lub złym stanem. Można stosować NLPZ i inne leki przeciwbólowe; narkotyki nie są zalecane.

Zaburzenia czynności seksualnych: Jest częstym objawem u mężczyzn z SM i często wiąże się z innymi objawami, takimi jak depresja, dysfunkcja jelit lub spastyczność.Leczenie podtrzymujące obejmuje doustne inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (syldenafil, tadalafil, wardenafil). Pacjenci oporni na leczenie mają alternatywną opcję dla protez prącia.

Zapalenie nerwu wzrokowego: Dożylny metyloprednizolon (IVMP) może przyspieszyć powrót funkcji wzrokowej ⁸ . Zmniejsza również częstość występowania SM w ciągu dwóch lat i zmniejsza częstość występowania nawracającego zapalenia nerwu wzrokowego. Zalecana dawka wynosi 1 gram na dzień przez trzy dni.

ReklamaReklama Nietolerancja ciepła: Gorączka powinna być traktowana agresywnie z lekami przeciwgorączkowymi. Inne podejścia do nietolerancji ciepła są niefarmakologiczne i obejmują:

Unikaj ekspozycji na ciepło, planując działania poza budynkiem wcześnie rano lub wieczorem. W razie potrzeby nosić stroje chłodzące, jasne ubrania i czapki.
Unikaj ekspozycji na ciepło z saun i wanien z gorącą wodą, gorących pryszniców i kąpieli.
Unikaj nadmiernej wilgotności i używaj osuszaczy w pomieszczeniach zamkniętych.
Jeśli to możliwe, korzystaj z klimatyzacji.

Zaburzenia chodu: Jedynym lekiem dopuszczonym przez FDA w celu poprawy funkcji motorycznej w SM jest dalfamprydina (Ampyra) ⁹ . Mechanizm działania polega na przywróceniu przewodzenia potencjału czynnościowego przez zablokowanie nieokreślonego podtypu kanałów potasowych zlokalizowanych w demielinizowanych aksonach. Dalfamprydyna wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia drgawek nawet u pacjentów bez historii. Jest eliminowany przez nerki; dlatego słaba czynność nerek jest przeciwwskazaniem ze względu na ryzyko napadów wywołanych słabym klirensem i wynikającym z tego wysokim poziomem leku. Zalecana dawka tego doustnego leku o przedłużonym uwalnianiu wynosi 10 mg / 2 x dziennie.

Dysfunkcja badzka:

Reklama

Nieudane przechowywanie: Interwencje niefarmakologiczne obejmują planowe oddawanie moczu, ograniczanie przyjmowania płynów i unikanie diuretyków, takich jak kofeina. Opcje farmakologiczne obejmują leki antycholinergiczne (oksybutynina) lub wstrzyknięcie toksyny botulinowej A (Botox) do pęcherza moczowego.
Brak opróżnienia: Jest to spowodowane dużym, wiotkim pęcherzem i niezdolnością zwieracza moczu do zrelaksowania się. Objawy to: pilność lub częstotliwość oddawania moczu, niezdecydowanie, nokturia, niepełne opróżnianie i nawracające infekcje dróg moczowych. Możliwości leczenia obejmują przerywane cewnikowanie lub alfa-blokery (Prazosin).
Dysfunkcja zespolona: Jest to wtórne do dyssynergii między wypieraczem a zwieraczem.
Trudne zaburzenie czynności pęcherza moczowego: Dodatkowe badania do rozważenia: analiza moczu, ultrasonografia nerek, cystouretrografia mikcji, badanie nerek lub badania urodynamiczne.

Dysfunkcja jelit: Najczęstszym problemem jest zaparcie, ale niektórzy pacjenci skarżą się również na biegunkę. Zaparcia mogą być wtórne w stosunku do neurogennego jelit, zmniejszonej ruchliwości lub złego przyjmowania płynów.

Niefarmakologiczne podejście do zaparć:

ReklamaReklama

Zwiększ spożycie płynów do 8 do 10 filiżanek dziennie i zwiększ spożycie błonnika do 15g.
Pacjenci powinni przyjmować stały program jelit po określonym posiłku, aby skorzystać z odruchu żołądkowo-jelitowego organizmu. Powinni postępować zgodnie z programem ćwiczeń, chodzić lub wykonywać ćwiczenia na krześle. Siedzenie w pozycji pionowej zamiast leżenia jest korzystne, ponieważ pozwala grawitacji na pomoc w ewakuacji.
Masaż brzucha w kierunku perystaltyki jelit może pomóc w pobudzeniu wypróżnienia. Bezpośrednia stymulacja odbytnicy może być również pomocna w pobudzeniu wypróżnienia: Wykonuje się ją przez włożenie nasmarowanego palca do odbytnicy i przesuwanie go z boku na bok wzdłuż ściany odbytnicy.

Podejścia farmakologiczne dotyczące zaparć:

Środki zmiękczające stolec zmniejszają napięcie powierzchniowe i umożliwiają wodzie dostanie się do kału. Dostępne opcje obejmują docusate sodium.
Masowe formy zwiększają masę stolca. Dostępne opcje obejmują Metamucil, Citrucel i FiberCon.
Środki przeczyszczające działają poprzez zwiększenie perystaltyki i działają w ciągu 8 do 12 godzin. Dostępne opcje obejmują olej mineralny, Mleko magnezu i Peri-Colace.
Czopki doodbytnicze zapewniają stymulację doodbytniczą i działają w ciągu 1 godziny. Jest to dobra opcja dla pacjentów z neurogennym jelitem lub słabym napięciem mięśni brzucha. Dostępne opcje obejmują glicerynę i bisakodyl.

Podejścia farmakologiczne w przypadku biegunki: Biegunka jest zazwyczaj efektem ubocznym, a nie objawem SM. Przyczyny obejmują nadużywanie środków przeczyszczających lub środków zmiękczających stolec, zatrucie kałowe lub podrażnienie jelit.

Substancje masotwórcze: psyllium
Leki, które zmniejszają ruchliwość jelit: Difenoksylat, Atropina.

Drżenie: Jest to trudny objaw w leczeniu pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Zastosowane terapie odniosły niewielki sukces i obejmują: propanolol, ondansetron, benzodiazepiny, leki przeciwdrgawkowe, izoniazyd i prymidon.

Ogłoszenie

Operacja: Głównie zarezerwowane dla łagodzenia objawów, takich jak dysfagia z umieszczeniem rurki żołądkowo-żołądkowej, ciężka spastyczność kończyn lub przykurcze z przywracaniem ścięgna przywodziciela, i ból neuropatyczny z rizotomią. Pompki dooponowe są również umieszczane chirurgicznie w celu dostarczenia leków, takich jak baklofen (te niosą ryzyko wadliwego działania i przedawkowania).